Как связаны желтуха и билирубин

Билирубин при желтухе всегда повышен, так как именно этот желчный пигмент придает окраску коже. При 30-80 мкмоль/л (норма до 20 единиц) желтеют склеры, голова и шея, от 80 до 150 мкмоль/л пожелтение охватывает туловище до пупка, а при тяжелой форме (от 150 мкмоль/л) желтизна распространяется на конечности.

У новорожденных на 2-3 день возможна физиологическая желтуха, проходящая к 5 дню без лечения, если же у ребенка непрямой билирубин нарастает, то есть угроза повреждения ядер головного мозга (ядерная форма желтухи).

При механической закупорке желчных путей камнем или сужении протоков цвет кожи желтовато-оливковый, темная моча и светлый кал, а в крови растет прямой билирубин. При ускоренном разрушении эритроцитов желтизна кожи имеет лимонный оттенок, кал темнеет, обнаруживают повышенный непрямой желчный пигмент.

Паренхиматозная печеночная желтуха характеризуется желто-красным окрашиванием кожи и слизистых, потемнением мочи и осветлением кала, при исследовании крови находят высокие показатели прямой и непрямой фракции билирубина.

Билирубин при желтухе: что это, при каком возникает

Билирубин – это пигмент (красящее соединение), он придает коже и слизистым оболочкам характерный желтый цвет при желтухе, пожелтение возникает при повышении до 30-40 мкмоль/л при норме до 20 мкмоль/л.

Пигмент образуется из гемоглобина при разрушении эритроцитов. Его обмен и поступление в желчь происходит в печени. Желтуха не считается самостоятельным заболеванием, она только признак повреждения печени, ускоренного разрушения клеток крови или закупорки желчных путей.

У новорожденных желтизна кожи бывает и в норме (физиологическая) из-за незрелости механизма переработки билирубина. Это состояние встречается почти у 1% младенцев. При желчнокаменной болезни появляется у 40% пациентов, а при опухолях печени ее обнаруживают практически во всех случаях (99%).

Виды билирубина: прямой, непрямой, какой повышается

Билирубин в крови содержится в двух формах (фракциях) – прямой (15-25% от общего количества) и непрямой (75-85%), оба могут повышаться при желтухе, связанной с болезнями печени (при гепатите, циррозе).

Непрямой билирубин – это часть пигмента, не связанная с глюкуроновой кислотой, то есть не обезвреженный в печени. Он растет изолированно (норма 5-17 мкмоль/л) при ускоренном разрушении эритроцитов (у больных гемолитической анемией) и при врожденной недостаточности ферментов (например, синдром Жильбера).

После прохождения через печеночные клетки из непрямого образуется прямой билирубин (норма 0-3,4 мкмоль/л). Если есть препятствие для оттока желчи, то его уровень в крови растет. При желтухе новорожденных уровень общего желчного пигмента может достигнуть 100-130 мкмоль/л и выше.

Обмен билирубина: схема

Обмен билирубина проходит несколько стадий, схема в норме включает последовательные этапы:

1. Разрушение эритроцитов через 3 месяца после образования (из-за «старения» и снижения способности к переносу кислорода).
2. Высвобождение гемоглобина и его распад на железо (запасается в виде ферритина), белок глобин (его аминокислоты идут на синтез ферментов) и гематоидин.
3. Гематоидин превращается в биливердин.
4. Из биливердина образуется билирубин (его названия: непрямой, несвязанный, свободный, неконъюгированный), он токсичный и растворяется в жирах.
5. Билирубин соединяется с альбумином крови и с его помощью транспортируется в печень.
6. В печеночных клетках непрямой обезвреживается путем взаимодействия с глюкуроновой кислотой, в результате появляется прямой (связанный, конъюгированный), растворимый в воде.
7. Прямой билирубин поступает с желчью в кишечник.
8. Под действием бактерий из прямого билирубина образуется мезобилиноген.
9. Мезобилиноген переходит в уробилиноген.
10. Уробилиноген становится источником стеркобилиногена.
11. Стеркобилиноген окисляется под действием кислорода до стеркобилина, придающего коричневый цвет калу.
12. Часть уробилиногена всасывается из кишечной стенки в кровь, потом он в печени превращается в уробилин.
13. Уробилин выделяется с мочой, окрашивая ее в соломенно-желтый цвет.

Смотрите в этом видео об обмене билирубина в норме и при желтухах:

Обмен билирубина при печеночной желтухе

Обмен билирубина нарушается при болезнях печеночной ткани, но изменения происходят на разных этапах в зависимости от вида патологии:

• разрушение клеток и уменьшение количества работающих (инфекция, отравление, алкоголь, цирроз, опухоль печени) – уменьшается захват непрямого билирубина, его переработка в прямой, выведение с желчью, а также одновременно увеличивается проникновение прямого в кровь (растет уровень обоих видов пигмента);
• застой желчи в печени (у беременных из-за сгущения, при гепатите из-за воспаления мелких протоков, муковисцидозе) – повышается внутрипеченочное давление и под его воздействием распадается мембрана печеночных клеток, их содержимое проникает в кровь (увеличиваются оба вида, но больше прямой);
• генетические болезни характеризуются нарушением превращения непрямого в прямой из-за недостаточности ферментов или задержкой прямого в клетках при дефектах транспортировки его через мембрану (в зависимости от болезни повышается в большей степени прямой или непрямой).

При всех этих вариантах из-за избытка водорастворимого прямого билирубина его выведение через почки возрастает, поэтому моча имеет темный цвет. Из-за недостаточного перехода непрямой фракции в желчь снижается содержание стеркобилиногена и стеркобилина, поэтому кал светлеет. Если повреждение крайне тяжелое, то полностью нарушается обмен уробилиногена и желчных кислот, развивается печеночная недостаточность.

Отличия от нормы при желтухе за счет прямого билирубина

Если в крови есть избыток прямого билирубина, то это означает, что функции печени не нарушены, произошло связывание непрямого с глюкуроновой кислотой, но есть препятствие для оттока (узкие протоки из-за недоразвития, воспаления, закупорки, сдавления). В этом случае прямой билирубин под давлением переходит в лимфу, а потом и в кровь. Моча под влиянием избытка водорастворимого пигмента имеет цвет темного пива, пенистая, в ней появляются желчные кислоты.

При выраженном застое и невозможности оттока желчи разрушаются клетки печени, тогда может нарушиться и захват непрямого билирубина, что приводит к его повышению, но чаще он остается в пределах нормы. Так как желчь не проходит в кишечник, то в моче нет уробилина, а в кале стеркобилина (бесцветные каловые массы, глинистые).

Как изменяется при избытке непрямого

При ускоренном разрушении эритроцитов в кровь поступает много гемоглобина, из которого образуется избыточное количество непрямого билирубина. Печень оказывается неспособной его переработать, а клетки переполнены несвязанным пигментом. Он переходит обратно в кровь и в виде белковых комплексов циркулирует в крови, но они нерастворимы в воде и не могут выделяться почками.

Благодаря способности непрямого билирубина растворяться в липидах, он может легко проходить через клеточные мембраны, что в результате приводит к:

• желтизне кожи и слизистых;
• снижению образования энергии;
• нарушению белкового обмена.

Когда непрямого билирубина больше 260 мкмоль/л, то альбуминов для соединения с ним уже недостаточно. Тогда из-за токсичного непрямого вида пигмента возникает разрушение ядер головного мозга, развивается ядерная желтуха с тяжелой неврологической симптоматикой.

Так как в желчь поступает много пигмента, то в тонком кишечнике образуется избыточное количество уробилиногена, а в толстом – стеркобилиногена. Поэтому кал становится почти черным, а моча темнеет, но незначительно (оранжевая вместо светло-желтой).

Желтуха и билирубин: норма

Нормой общего билирубина считается уровень 20 мкмоль/л (могут быть небольшие изменения в зависимости от метода обнаружения), при его возрастании начинается постепенное окрашивание кожи и слизистых (см. таблицу).

Механическая (подпеченочная) желтуха и билирубин

Механическая желтуха характеризуется повышением прямого билирубина, она так называется из-за появления препятствия на пути оттока желчи:

• узкие желчные ходы из-за недоразвития, рубцового сужения после воспаления;
• киста, в том числе и при заражении паразитами;
• закупорка клубком глистов;
• дивертикул (выпячивание) вблизи фатерова сосочка (места впадения протока в двенадцатиперстную кишку);
• камень;
• сдавление извне головкой поджелудочной железы;
• отека при воспалении желчных путей (холангит, холецистит, панкреатит, опухоль);
• рак вблизи протоков, крупные лимфоузлы в воротах печени из-за метастазов.

Механическая желтуха еще называется подпеченочной, так как закупорка желчных путей и нарушения обмена билирубина происходят под печенью, то есть после обезвреживания. Главные признаки:

• кожа желто-оливкового цвета (с зеленоватым оттенком);
• моча темная за счет билирубина, уробилина мало или нет;
• кал обесцвечен;
• кровь – повышен прямой, связанный билирубин, непрямой в норме.

Симптоматика включает боль в правом подреберье, тошноту, рвоту, сильный зуд кожи. При опухоли и воспалении бывает повышенной температура, раковые процессы сопровождаются потерей аппетита и истощением.

Рекомендуем прочитать о том, как происходит обмен билирубина в организме. Из статьи вы узнаете о механизме образования билирубина, обезвреживании в печении, выведении, метаболизме билирубина при заболеваниях, причинах нарушения обмена билирубина.

А здесь подробнее о показателях нормы билирубина в крови у женщин.

Другие виды желтухи и билирубин

Особенности течения других видов желтух и изменений билирубина в крови, моче, кале связаны с причинами их появления – гемолитическая (гемолиз, то есть разрушение эритроцитов), повреждение паренхимы печени (паренхиматозная, печеночная).

Для периода новорожденности характерна физиологическая желтуха из-за незрелости ферментных систем, а также тяжелой формы – ядерной, к неонатальным относятся и наследственные, родовые, при кормлении грудью, эндокринных болезнях.

Физиологическая у новорожденных

Причинами физиологической (без заболеваний) желтухи новорожденных считают:

• избыток эритроцитов с фетальным гемоглобином (образованным в период внутриутробного развития), они ускоренно разрушаются;
• недостаточно фермента в печени для обезвреживания непрямого билирубина;
• в кишечнике нет бактерий, перерабатывающих прямой билирубин в стеркобилин и уробилиноген.

Билирубин не может полноценно выводиться из организма, поэтому он откладывается в коже и слизистых, окрашивая их в желтый цвет. Временная желтуха новорожденного появляется на 2-3 день и к 5 суткам достигает максимума. Отсутствие болезней можно предположить, если уровни билирубина по дням близки к норме (см. таблицу).

При этом важно, чтобы на пике роста общего билирубина токсичный непрямой был не выше 120 мкмоль/л, моча и кал не изменили цвет, а печень и селезенка не увеличены. Если нет фоновых заболеваний, то пожелтение кожи не доходит до живота. У ребенка не изменяется состояние, но иногда бывает замедленное сосание, заторможенность и рвота. Через 2 недели все показатели приходят к норме без лечения.

У недоношенных физиологическая желтуха протекает тяжелее – появляется раньше, позже исчезает, возможны осложнения (понос, рвота, медленный набор веса).

Смотрите в этом видео о физиологической желтухе у новорожденных:

Ядерная

При быстром нарастании уровня непрямого билирубина в крови он проходит в ткани мозга и накапливается в зонах скопления нервных клеток (ядрах). Это приводит к повреждению мозговой ткани билирубином, возникает билирубиновая энцефалопатия, ее первые признаки:

• вялость,
• низкая двигательная активность,
• повышенная сонливость,
• блуждающий взгляд,
• отсутствие аппетита,
• постоянные срыгивания и рвота.

Потом развиваются неврологические осложнения:

• спазм мышц;
• возбужденное состояние;
• выступание родничка;
• исчезновение рефлексов – сосания, хватания;
• замедление сердечных сокращений;
• судороги.

Другие неонатальные желтухи

В неонатальном периоде возможны и другие желтухи:

• наследственный избыток билирубина при синдроме Жильбера – нарушен захват пигмента клетками печени, повышен непрямой вид, протекает доброкачественно;
• синдром Криглера-Найяра (затруднено обезвреживание несвязанного) рост общего показателя до 250-350 мкмоль/л при 1 типе и до 430 мкмоль/л при втором, последний всегда сопровождается ядерной желтухой, есть риск смерти ребенка, 1 тип менее опасен;
• при гипотиреозе (нехватка гормонов щитовидной железы, регулирующих, в том числе и обмен билирубина) – желтуха появляется на 2-3 день и исчезает не ранее 3-4 месяцев;
• при родовой травме – задерживается созревание ферментных систем, из-за гематом усиленно разрушаются эритроциты, непрямой вид в большом количестве переходит в кровь;
• при грудном вскармливании желтуха бывает в 1-2 неделю из-за эстрогенов (женских гормонов, полученных от матери с молоком), уровень билирубина повышается незначительно (до 70-80 мкмоль/л) и самостоятельно приходит в норму.

Гемолитическая

К гемолитическим относятся желтухи, при которых избыток непрямого билирубина в крови вызван разрушением эритроцитов из-за:

• врожденных дефектов клеток крови и гемоглобина (нехватка ферментов, микросфероцитоз, талассемия);
• антител при несовместимости резус-фактора у новорожденного или при переливании крови;
• инфекции (корь, краснуха, лептоспироз, малярия);
• отравления ядом (змеиный, фосфор, анилин, мышьяк, медикаменты из групп обезболивающих, сульфаниламидов);
• кровоизлияний при травме, инфаркте, инсульте;
• облучения.

Основные признаки этого вида желтухи:

• бледно-желтый цвет кожи с лимонным оттенком без кожного зуда;
• незначительное потемнение мочи;
• темный кал;
• анализы – увеличен непрямой билирубин, в моче избыток уробилина.

Паренхиматозная (печеночная)

Повреждение паренхимы печени возникает из-за:

• вирусной инфекции (гепатиты А, B, C, D, E, мононуклеоз, герпес, аденовирус, энтерококк, лептоспироз);
• заражения крови (сепсис);
• злоупотребления алкоголем;
• применения токсичных препаратов;
• отравления;
• опухоли;
• замещения соединительной тканью очагов хронического воспаления при циррозе;
• аутоиммунных болезней (ревматоидный артрит, тиреоидит, гломерулонефрит, витилиго, язвенный колит);
• застоя желчи при желтухе беременных, муковисцидозе;
• тяжелого и длительного течения сердечной недостаточности.

Симптоматика желтух при болезнях печени включает:

• желтовато-красное окрашивание кожи, склер глаз и слизистых оболочек;
• кожный зуд;
• темную мочу и светлый кал;
• боли в области печени (правое подреберье);
• нарушения переваривания пищи – тошнота, рвота, вздутие живота, отсутствие аппетита;
• изменения в крови – повышены оба вида билирубина (прямой и непрямой).

Желтуха и повышен билирубин: почему в моче, крови

При желтухе повышен билирубин в крови из-за трех групп факторов:

• гемолиз (разрушение) эритроцитов,
• закупорка желчных путей,
• поражение печеночных клеток.

В моче может появиться только прямой билирубин, то есть связанный с глюкуроновой кислотой, что придает ему возможность растворения в воде. Поэтому его обнаруживают при таких болезнях:

• гепатит – вирусный, бактериальный, паразитарный, токсический, алкогольный, лекарственный, аутоиммунный, обменный (при врожденной ферментопатии);
• цирроз печени;
• желчекаменная болезнь;
• рубцовое сужение желчных путей или из-за отечности при воспалении;
• киста или опухоль;
• аневризма (расширение) печеночной артерии.

Чтобы отличить по анализу мочи поражения печени от закупорки желчных путей, необходимо провести анализ на уробилин. Если он есть, то это причиной желтухи являются печеночные болезни, при затруднении выведения желчи она не поступает в кишечник и уробилиноген, уробилин не образуются.

Как стабилизировать уровень билирубина при желтухе у новорожденных

Чтобы не допустить повышения уровня билирубина у новорожденных при физиологической желтухе, рекомендуется:

• кормление грудью с первых часов жизни;
• частоту прикладываний к груди довести до 8-12 раз за сутки без ночного перерыва;
• поить ребенка водой между кормлениями;
• фототерапия (светолечение), помогающее перевести токсичный непрямой билирубин в прямой.

При высоких показателях необходимы капельницы с глюкозой, физиологическим раствором, витаминами С, группы В. Если обнаружена ядерная желтуха, то может быть назначено переливание крови, применение Фенобарбитала, Бензонала под постоянным врачебным контролем. При застое желчи используется суспензия Урсофальк.

Как нормализовать билирубин при желтухе у взрослых

Для снижения показателей билирубина при желтухе у взрослых необходимо установить ее вид и причину. При печеночной назначают:

• диету стол №5 с исключением жирной, жареной и острой пищи;
• противовирусные средства и повышающие иммунитет;
• гормоны группы кортикостероидов (Преднизолон);
• противоопухолевые препараты;
• капельницы с растворами;
• свежезамороженную плазму, Альбумин;
• гепатопротекторы (Эссенциале, Гептрал);
• аппаратные методы очищения крови – плазмаферез, гемосорбция;
• фототерапию.

При опухолях может понадобиться операция. При гемолитический желтухе также нужно щадящее питание для уменьшения нагрузки на печень, его дополняют гормональными и цитостатическими препаратами, капельницами, энтеросорбентами, световым лечением. При критических состояниях проводят обменное переливание крови в объеме до 70% от циркулирующей. При безуспешном применении этих методов показано удаление селезенки.

При застое желчи нередко рекомендуются эндоскопические операции (через мини-разрезы) для извлечения камней, рассечения суженного протока или места впадения в двенадцатиперстную кишку. Бывает необходимо бужирование (расширение) желчных ходов или удаление пузыря. В более сложных случаях используется открытый доступ через разрез передней брюшной стенки. Если оперативное лечение не нужно, то пациенту вводят гепатопротекторы, аминокислоты, гормоны и растворы.

Рекомендуем прочитать о том, как меняется билирубин при гепатите. Из статьи вы узнаете об обмене билирубина в организме, показателях билирубина при гепатитах, последствиях повышенного билирубина при гепатите.

А здесь подробнее о том, о чем говорит билирубин в кале.

Билирубин повышается при печеночной желтухе (непрямой и прямой), гемолитической (непрямой), при закупорке желчных ходов (прямой). У новорожденных пожелтение кожи может быть временным и неопасным, но при быстром нарастании токсичного несвязанного пигмента возможно разрушение ядер головного мозга.